Viele Patientinnen und Patienten fragen sich, warum ihre Hausärztin oder ihr Hausarzt nicht unbegrenzt Physiotherapie, Ergotherapie oder andere Heilmittel verordnen kann.

Ein Grund dafür ist die Richtgrößenvereinbarung der Kassenärztlichen Vereinigung Thüringen (KVT) und der gesetzlichen Krankenkassen.

Was bedeutet „Richtgröße“?

Eine Richtgröße ist kein festes Budget und kein Geldtopf, der irgendwann leer ist.

Sie beschreibt einen durchschnittlichen Orientierungswert, wie viele Kosten für Heilmittel (z. B. Physiotherapie, Ergotherapie oder Logopädie) bei einer bestimmten Arztgruppe und deren Patientinnen und Patienten normalerweise anfallen. Die Werte unterscheiden sich je nach Fachgebiet und Altersgruppe der Patienten.

Beispiel: Um die Richtgrößenvereinbarung einzuhalten, darf ein Allgemeinmediziner für einen Patienten im Alter von 16-49 Jahren in einem Kalendervierteljahr (Quartal) knapp 13 EUR für Heilmittel (Logo, Ergo, Physio, …) ausgeben, für einen Patienten im Alter von 50- 64 Jahren ca. 21 EUR und für einen Patienten ab 65 Jahre ca. 25 EUR.

Dem gegenüber stehen die Kosten für die Durchführung einer einfachen Sitzung Krankengymnastik mit ca. 29 EUR. Ein normales Rezept mit 6 Einheiten Krankengymnastik für einen Patienten kostet demnach ca 175 EUR. Bekommt dieses Rezept ein Patient im Alter von 16-49 Jahren, dürften 13 weitere Patienten in dieser Altersspanne in dem Quartal kein Heilmittelrezept mehr erhalten, wenn man sich ausschließlich an der Richtgrößenvereinbarung orientiert.

Die Kosten für andere Heilmittelverfahren (KG-Gerät, Manuelle-Medizin, etc.) liegen teilweise deutlich höher!

Warum gibt es diese Richtgrößen?

Die Richtgrößen sollen sicherstellen, dass Heilmittel nicht nur medizinisch notwendig sondern auch wirtschaftlich verordnet werden. Ärztinnen und Ärzte sollen notwendige Behandlungen verordnen können, gleichzeitig aber unnötige oder übermäßig teure Verordnungen vermeiden.

Was passiert, wenn eine Praxis deutlich darüber liegt?

Liegen die Heilmittelkosten einer Praxis dauerhaft deutlich über den Richtgrößen, kann eine Wirtschaftlichkeitsprüfung erfolgen. Das ist oft nach einigen Jahren (!) der eigentlichen Verordnung der Fall.

Die Praxis muss dann erklären, warum sie mehr Heilmittel verordnet hat. Dafür kann es gute Gründe geben, zum Beispiel wenn besonders viele schwer oder chronisch erkrankte Patientinnen und Patienten behandelt werden. Die Begründung selbst ist für die Praxen eine sehr aufwendige Arbeit, da die Datenbank akribisch nach jedem einzelnen Patienten, welcher in dem angefragten Zeitraum eine Verordnung erhalten hat, geprüft werden muss. Daher ist es unerlässlich, dass wir bereits bei Ihrem Besuch in unserer Praxis die notwendigen Dinge in Ihrer Akte dokumentieren (mit entsprechendem Zeitaufwand) – um eine Plausibilität der getätigten Verordnung im Nachhinein nachweisen zu können!

Sind die höheren Verordnungen medizinisch nachvollziehbar, entstehen der Praxis in der Regel keine Nachteile. Können sie jedoch nicht ausreichend begründet werden, können finanzielle Rückforderungen (Regresse) folgen, welche durchaus existentielle Ausmaße annehmen kann.

Aus diesem Grund sind alle medizinischen Einrichtungen in Verordnungsfragen berechtigt oft zurückhaltend. Eine dadurch verringerte Verordnungszahl kann sich aber wiederum ungünstig auf die Richtgrößen auswirken.

Bei einer Blankoverordnung entscheidet nicht die Arztpraxis, sondern die behandelnde Heilmittelpraxis innerhalb der gesetzlichen Vorgaben über die geeignete Therapie, die Anzahl der Behandlungseinheiten und die Behandlungsfrequenz. Die Maßnahmen können daher gezielte rund flexibler auf den Patienten zugeschnitten werden.

Blankoverordnungen sind derzeit nur für bestimmte Erkrankungen und Heilmittelbereiche vorgesehen.

Sie ist ab Ausstellungsdatum 16 Wochen gültig. Sollte es innerhalb dieser 16 Wochen zu einer Wiederaufnahme einer bereits beendeten Therapie kommen, braucht es kein neues Rezept – hier kann die Behandlung einfach wieder aufgenommen werden.

Die Beschwerden sind nach 3 Wochen Physiotherapie, welche eine Woche nach Rezeptausstellung begann, verschwunden, die Therapie wird beendet. Nach weiteren 6 Wochen kommen die Beschwerden wieder. Die Physiotherapie kann durch das noch bestehende Blankorezept wiederaufgenommen werden.
Welche Erkrankungen für eine Blankoverordnung, einen langfristigen Heilmittelbedarf oder einen besonderen Verordnungsbedarf in Frage kommen, kann hier nachgelesen werden: Diagnoseliste langfristiger Heilmittelbedarf/besonderer Verordnungsbedarf/Blankoverordnung

Bei einigen schweren oder dauerhaften Erkrankungen besteht ein sogenannter langfristiger Heilmittelbedarf. In diesen Fällen können Heilmittel über einen längeren Zeitraum verordnet werden, ohne dass für jede Verordnung erneut die üblichen Mengenbegrenzungen gelten.

Welche Erkrankungen für eine Blankoverordnung, einen langfristigen Heilmittelbedarf oder einen besonderen Verordnungsbedarf in Frage kommen, kann hier nachlesen: Diagnoseliste langfristiger Heilmittelbedarf/besonderer Verordnungsbedarf/Blankoverordnung

Für bestimmte Erkrankungen besteht ein sogenannter besonderer Verordnungsbedarf. Diese Verordnungen werden bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung der Arztpraxis besonders berücksichtigt. Für Patientinnen und Patienten ändert sich dadurch nichts am medizinischen Anspruch – auch hier entscheidet die individuelle gesundheitliche Situation über Art und Umfang der Behandlung.

Welche Erkrankungen für eine Blankoverordnung, einen langfristigen Heilmittelbedarf oder einen besonderen Verordnungsbedarf in Frage kommen, kann hier nachlesen: Diagnoseliste langfristiger Heilmittelbedarf/besonderer Verordnungsbedarf/Blankoverordnung

Heilmittel können verordnet werden, wenn sie medizinisch notwendig sind.

Eine Diagnose allein reicht dafür nicht aus. Entscheidend ist, ob tatsächlich eine körperliche oder funktionelle Einschränkung besteht und ob eine Heilmittelverordnung voraussichtlich helfen kann. Vor jeder Verordnung muss außerdem geprüft werden, ob andere Maßnahmen genügen, zum Beispiel, ob Eigenübungen, Bewegung, Medikamente oder Hilfsmittel ausreichend sind.

Auch die Anzahl der Behandlungen ist nicht automatisch festgelegt. Die im Heilmittelkatalog genannten Mengen sind häufig Höchstmengen und kein garantierter Anspruch. Nach einer Behandlungsserie wird erneut geprüft, ob eine Fortsetzung sinnvoll ist. Eine weitere Verordnung kann entfallen, wenn das Behandlungsziel erreicht wurde, Übungen selbstständig durchgeführt werden können oder keine weitere Verbesserung zu erwarten ist.

Wenn eine Behandlung in der Gruppe medizinisch ausreichend ist, darf keine Einzeltherapie verordnet werden. Hierbei ist es nicht relevant, ob eine Gruppe zustande kommt oder der Patient/Therapeut etwas anderes wünscht. Sollte es organisatorisch nicht möglich sein, oder der Therapeut der Meinung sein, dass eine Einzeltherapie besser wäre, darf er dies auf dem Rezept selbständig ändern und vermerken und dann die Einzeltherapie durchführen. Eine Neuausstellung des Arztes ist hierzu nicht notwendig und wird auch nicht vorgenommen!

Ein Hausbesuch wird nur dann verordnet, wenn ein Patient aus medizinischen Gründen nicht in der Lage ist, die Praxis der Therapeutin oder des Therapeuten aufzusuchen.

Dabei geht es nicht darum, ob der Weg unbequem oder weit ist, sie kein Auto besitzen und die öffentlichen Verkehrsverbindungen unzureichend sind, sondern ob der Patient den Weg aufgrund des eigenen Gesundheitszustandes nicht bewältigen kann.

Beispiele für einen Hausbesuch

• Nach einem Schlaganfall mit starker Lähmung
• Bettlägerigkeit nach einer Operation oder schweren Erkrankung
• Schwere Gleichgewichts- oder Bewegungsstörungen mit erheblicher Sturzgefahr
• Fortgeschrittene Demenz oder andere Erkrankungen, die das Verlassen der Wohnung unmöglich machen

Wann wird kein Hausbesuch verordnet?

• Sie besitzen kein Auto.
• Die Verkehrsverbindung ist schlecht.
• Die Therapiepraxis ist weit entfernt.
• Angehörige haben keine Zeit, zu fahren.
• Der Weg ist beschwerlich, aber er kann grundsätzlich bewältigt werden.
• Sie wohnen in einer Pflegeeinrichtung, sind aber gesundheitlich in der Lage eine therapeutische Praxis aufzusuchen

Wichtig: Ein Hausbesuch kann nur verordnet werden, wenn er medizinisch notwendig ist. Kann die Therapie auch in der Praxis durchgeführt werden und ist der Weg dorthin gesundheitlich zumutbar, wird kein Hausbesuch verordnet.