Was ist das mit der Wirtschaftlichkeit?
Wirtschaftlichkeit bei Heilmitteln – einfach erklärt
Ärztliche Praxen müssen bei Verordnungen nicht nur medizinische, sondern auch wirtschaftliche Vorgaben beachten.
Verordnete Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. So schreibt es der Gesetzgeber in Paragraf 12 SGB V vor.
Daher erfolgt eine Verordnung nicht allein auf Wunsch des Patienten oder aufgrund der Einschätzung des Therapeuten, sondern nach ärztlicher Prüfung. Denn: Verordnet eine Praxis dauerhaft unnötige, zu umfangreiche oder nicht zulässige Behandlungen, kann dies geprüft werden. Mögliche Folgen können für die Praxis eine existenzielle Bedrohung darstellen, da der Praxisinhaber bei festgestellter Unwirtschaftlichkeit persönlich für Rückforderungen aus der Verordnung von Heilmitteln, Arzneimitteln usw. aufkommen kann.
Bitte haben Sie Verständnis, dass eine Verordnung immer individuell geprüft werden muss. Nicht jede Erkrankung erfordert eine Behandlung und nicht jede Behandlung muss unbegrenzt fortgeführt werden.
Informationen zu Blankoverordnungen, langfristigem Heilmittelbedarf, besonderem Verordnungsbedarf, Gruppentherapie und Hausbesuchen finden Sie unter Heilmittelverordnung – einfach erklärt.
Viele Patientinnen und Patienten fragen sich, warum ihre Hausärztin oder ihr Hausarzt nicht unbegrenzt Physiotherapie, Ergotherapie oder andere Heilmittel verordnen kann.
Ein Grund dafür ist die Richtgrößenvereinbarung der Kassenärztlichen Vereinigung Thüringen (KVT) und der gesetzlichen Krankenkassen.
Eine Richtgröße ist kein festes Budget und kein Geldtopf, der irgendwann leer ist.
Sie beschreibt einen durchschnittlichen Orientierungswert, wie viele Kosten für Heilmittel (z. B. Physiotherapie, Ergotherapie oder Logopädie) bei einer bestimmten Arztgruppe und deren Patientinnen und Patienten normalerweise anfallen. Die Werte unterscheiden sich je nach Fachgebiet und Altersgruppe der Patienten.
Beispiel: Für Allgemeinmediziner und praktische Ärzte beträgt die Richtgröße in Thüringen 2026 pro Behandlungsfall und Quartal bei Patienten im Alter von 16–49 Jahren 12,70 EUR, bei Patienten im Alter von 50–64 Jahren 21,27 EUR und bei Patienten ab 65 Jahren 25,10 EUR. Das sind rechnerische Werte für das Verordnungsvolumen der Praxis, keine persönlichen Ausgabengrenzen für einzelne Patienten. Die Einhaltung wird jahresbezogen geprüft.
Demgegenüber stehen die Kosten für die Durchführung einer Sitzung allgemeiner Krankengymnastik als Einzelbehandlung mit 29,63 EUR. Ein Rezept mit 6 Einheiten kostet demnach 177,78 EUR, ohne zusätzliche Leistungen (Vergütung ab 1. Januar 2026). Das ist die Leistungsvergütung, nicht die persönliche Zuzahlung. Dieser Betrag liegt deutlich über der rechnerischen Richtgröße, weil viele Patienten keine Heilmittel benötigen, andere dagegen wesentlich mehr. Daraus folgt nicht, dass eine bestimmte Zahl anderer Patienten kein Heilmittelrezept mehr erhalten dürfte.
Die Kosten für andere Heilmittelverfahren (KG-Gerät, Manuelle Therapie etc.) liegen teilweise deutlich höher!
Die Richtgrößen sollen sicherstellen, dass Heilmittel nicht nur medizinisch notwendig, sondern auch wirtschaftlich verordnet werden. Ärztinnen und Ärzte sollen notwendige Behandlungen verordnen können, gleichzeitig aber unnötige oder übermäßig teure Verordnungen vermeiden.
Liegen die Heilmittelkosten einer Praxis dauerhaft deutlich über den Richtgrößen, kann eine Wirtschaftlichkeitsprüfung erfolgen. Die Prüfung erfolgt rückwirkend und kann daher erst mit zeitlichem Abstand zur eigentlichen Verordnung stattfinden.
Die Praxis muss dann erklären, warum sie mehr Heilmittel verordnet hat. Dafür kann es gute Gründe geben, zum Beispiel wenn besonders viele schwer oder chronisch erkrankte Patientinnen und Patienten behandelt werden. Die Begründung selbst ist für die Praxen eine sehr aufwendige Arbeit, da die Datenbank akribisch nach jedem einzelnen Patienten, welcher in dem angefragten Zeitraum eine Verordnung erhalten hat, geprüft werden muss. Daher ist es unerlässlich, dass wir bereits bei Ihrem Besuch in unserer Praxis die notwendigen Dinge in Ihrer Akte dokumentieren (mit entsprechendem Zeitaufwand) – um eine Plausibilität der getätigten Verordnung im Nachhinein nachweisen zu können!
Medizinisch begründete Praxisbesonderheiten und besondere Verordnungsbedarfe werden nach den geltenden Prüfregelungen berücksichtigt. Eine Überschreitung allein führt nicht automatisch zu einer Rückforderung. Können sie jedoch nicht ausreichend begründet werden, können finanzielle Rückforderungen (Regresse) folgen, welche durchaus existenzielle Ausmaße annehmen können.
Aus diesem Grund müssen medizinische Einrichtungen Verordnungen sorgfältig prüfen. Maßgeblich bleibt dabei der individuelle medizinische Bedarf.
Quelle der Behandlungskosten: GKV-Spitzenverband, Vergütungsvereinbarung Physiotherapie, Anlage 2 ab 1. Januar 2026.